ÅLDRANDE BEFOLKNING PÅ GOTT OCH ONT

Behov av ett nytt synsätt

En ökad livslängd är tveklöst en av mänsklighetens största framgångar. En hallänning som föddes för ungefär 100 år sedan kunde förvänta sig att leva i ungefär 59 år. Ett barn som föds i Halland idag kan i genomsnitt förvänta sig att leva i 85 år respektive 81 år beroende på om det är en flicka eller pojke. Det är svårt att tänka sig ett mer grundläggande mått på en positiv regional utveckling! Figurerna ovan visar detta tydligt. De två översta befolkningspyramiderna visar hur åldersstrukturen såg ut i Halland 1860 (vänster) respektive 2017 (höger). För 150 år sedan hade verkligen åldersstrukturen i Halland en pyramidform, med många barn och få äldre. Idag går det knappt att hitta en sådan åldersstruktur någonstans i världen, vilket är positivt eftersom en sådan pyramid är ett tydligt tecken på fattigdom och misär. Idag är situationen i Halland annorlunda. Inte bara har folkmängden vuxit betydligt, befolkningsstrukturen har också helt ändrat karaktär, med en betydligt jämnare fördelning mellan åldersgrupperna.

EN VIKTIG FÖRKLARING BAKOM denna utveckling visas i de två nedre figurerna. Den vänstra visar i vilka åldrar hallänningarna dog 1860 och den högra hur dödligheten ser ut idag. Det är tydligt att också dödligheten ändrat karaktär. I Halland var spädbarnsdödligheten mycket hög 1860, men idag är den så liten att den knappt syns i den högra figuren. Hallänningarna tenderade alltså att dö väldigt tidigt under 1800-talet. Idag är det väldigt ovanligt att dö i ung ålder.

Samtidigt som det finns anledning att glädjas över att allt fler hallänningar kan förväntas leva längre betraktas en åldrande befolkning som ett av vår tids stora problem. Det kan verka märkligt men problemet kan illustreras med försörjningskvoten, ett grovt mått som visar hur många de i yrkesaktiv ålder ska försörja. En kvot på 1,76 innebär att varje person i åldern 20 – 64 år försörjer sig själv samt ytterligare 0,76 personer i åldersgrupperna 0 – 19 år och över 65 år.

Sedan 2005 har försörjningskvoterna i de halländska kommunerna försiktigt stigit, och utvecklingen är accelererande. Efter 2020 prognosticeras en brant stegring med en avmattning runt 2035.Detta ställer till problem för bland annat välfärdens finansiering och arbetslivets kompetensförsörjning.

Problembeskrivningen är relevant. Men att enbart fokusera på det bekymmersamma med stigande försörjningskvoter riskerar att bli alltför ensidigt. Med god hälsa ger en ökad livslängd fler möjligheter till bildning, upplevelser, nöjen och arbete. Att efter 65 års ålder betraktas som pensionär, alltså en tillbakadragen passiv roll, är varken i linje med verkligheten eller i samhällets intresse.

KANSKE BEHÖVS DET EN ny definition på unga-äldre-runt-70-år, som fångar en person som bidrar och är ekonomiskt aktiv? För hur en livsfas definieras påverkar attityderna till individen. På 1800-talet formades dagens föreställningar om barndomen, något som banade väg för en rik barnlitteratur och särskild barnlagstiftning. Begreppet ”tonåring” är en efterkrigskonstruktion som format en hel marknad av kultur, kläder och prylar. Det behövs en mental förflyttning från ”pensionär” till något nytt som fångar en fas i livet där arbete och ledighet kombineras på ett sätt som gynnar både individ och samhälle. Ett mindre statiskt synsätt på ålder, och ett nytt sätt att prata om dessa frågor, skulle främja innovativa lösningar för att hantera utmaningen med en äldre befolkning. Dessutom måste man komma ihåg att en hel del obetalt arbete utförs av personer som gått i pension, t.ex. barnpassning och läxhjälp, men det finns all anledning att fundera mer över hur de äldre som resurs kan användas.

Att finansiera en växande efterfrågan på vård och omsorg

Oavsett hur man kommer lyckas att använda denna resurs kommer en äldre befolkning innebära en växande efterfrågan på välfärdstjänster. Dessa ska finansieras med ett skatteunderlag som inte förväntas växa i motsvarande takt. När kostnaderna ökar snabbare än intäkterna uppstår ett finansieringsgap. Att möta den utvecklingen är en strategisk fråga för en hållbar utveckling framöver. Förmågan att leverera jämlik samhällsservice kommer sättas på prov när behoven ökar snabbare än intäkterna, något som slår hårdast mot redan svaga grupper.

Finansieringsgapet kan mötas på olika vis. Ett sätt är att öka produktiviteten i offentlig sektor och en annan strategi är att öka antalet arbetade timmar i ekonomin. Något som kan åstadkommas genom att få fler i arbete, särskilt bland grupper som idag har ett lågt deltagande på arbetsmarknaden. I första hand handlar det om utrikes födda, vilket är uppenbart om man studerar figuren på föregående sidan, men också om att förlänga arbetslivet i hela befolkningen. Det kan ske genom att effektivisera tiden som spenderas i utbildning, men man kan också exempelvis korta ned semestern. Ytterligare en strategi är att öka skatterna.

SETT TILL ANDEL förvärvsarbetande är Halland främsta län i Sverige. 82,5 procent arbetar. Men det innebär ändå att drygt 30 000 personer mellan 20-64 år inte arbetar. I den gruppen finns runt 10 000 utrikes födda, vilket är en stor överrepresentation. Skillnader mellan inrikes och utrikes födda på arbetsmarknaden brukar förklaras av tre faktorer. Att utrikes födda saknar vissa kompetenser i termer av exempelvis utbildning och språkkunskaper, att de har olika effektiva sociala nätverk ur arbetsmarknadssynpunkt samt att utrikes födda möter diskriminering.

Dessa faktorer behöver hanteras för en förbättrad arbetsmarknadsintegration. Skulle utrikes födda arbeta i samma utsträckning som inrikes födda skulle cirka 7 000 fler i länet vara sysselsatta. Andelen förvärvsarbetande i Halland skulle då öka från 82,5 procent till 86,4 procent! Samtidigt bör man komma ihåg att utrikes födda har svarat för en stor del av sysselsättningsökningen i Halland de senaste åren. Mellan 2007 och 2016 ökade antalet sysselsatta med cirka 9 500 personer. Av dessa var nära 6 000 utrikes födda. Utan invandring skulle arbetslivets kompetensförsörjningsbekymmer vara än mer prekärt än vad det redan är.

DET FINNS OCKSÅ EN potential i att förlänga arbetslivet. Efter 60 års ålder arbetar allt färre. Om andelen förvärvsarbetande mellan 60 och 67 år skulle vara 80 procent skulle 6 700 fler i Halland vara sysselsatta, vilket avser både in- och utrikes födda. Här har arbetsgivare ett ansvar. De behöver se på ålder på ett flexibelt sätt och både uppmuntra och möjliggöra för äldre att jobba längre. Många äldre har exempelvis samlat på sig erfarenheter och kompetens som gör att de är väldigt produktiva och därmed inte behöver jobba heltid. Samtidigt bör man komma ihåg att vissa yrken är slitsamma. Att jobba tills man är över 65 är i vissa sektorer ovanligt och i värsta fall ohälsosamt. Ett hållbart arbetsliv är en viktig fråga, både för social och ekonomisk hållbarhet.

Vård och omsorg – utmaningar för planering, organisation och kultur

”Det är fantastiskt att vi blir äldre, men det är också en stor kostnad för samhället. Vi måste fördela om resurser och jobba mer sammanhållet än idag. Framförallt behöver kommun och regionens hälso- och sjukvård jobba mer tillsammans, och vi behöver kontinuitet för våra äldre, eftersom multisjuka patienter träffar oerhört många olika personer” säger chefen för en av länets hemvårdsförvaltningar.

Att kommun och region behöver arbeta bättre tillsammans är en nationell debatt. Frågan analyseras bland annat i den statliga utredningen Effektiv vård, vilken illavarslande nog bedömer att Sverige har ett ogynnsamt läge att anpassa vård och omsorg till framtida behov. Orsakerna är en rad strukturella problem. Ett är styrningen med 21 regioner/landsting, 290 kommuner samt statlig normering och tillsyn. Många gånger är aktörernas roller oklara och det saknas en sammanhållen analys och strategi för hur hälso- och sjukvård och kommunal omsorg ska utvecklas. Utredningen konstaterar även att ingen tar ett samlat ansvar för hela vårdförloppet eller de ledtider som uppstår när patienter rör sig mellan enheter. Ytterligare ett problem är en sjukhustung struktur. De resurser som idag är knutna till sjukhus behöver i en större utsträckning verka på vårdcentraler, särskilt boende eller i patientens hem.

SAMVERKAN ÄR KOMPLEX. Det gäller inte bara när två eller flera självständiga organisationer ska arbeta tillsammans. Samma mekanismer är i spel när olika förvaltningar eller avdelningar ska samverka. Ett generellt problem är att vård och omsorg är organiserad hierarkiskt och har en hierarkisk kultur. Personal och chefer uppmuntras att titta uppåt snarare än åt sidan för att lösa sina uppgifter. Samt att man ofta är mindre benägen att titta bakåt och lära av det som varit. I den förändring vård och omsorg står inför, att till del flytta vården till patientens hem, innebär att man behöver arbeta långsiktigt med sin organisationskultur.

Nya arbetssätt och ny teknik kommer att behöva implementeras, vilket sätter förmågan till förändring på prov. Chefer och ledare behöver ha kompetens i hur man organiserar lärprocesser och förändringsarbete.

En ytterligare aspekt är förändring i preferenser och hälsa hos brukarna. ”Vi kan inte likställa 40-talisterna med 20-talisterna. De kommer göra andra val, är mer individualistiska och har bättre ekonomi”, menar en kommunföreträdare. Det är alltså inte bara strukturella problem i styrning och organisation som skapar utmaningar. Vård och omsorg ska planeras för en grupp som har bättre hälsa och andra krav på offentlig service än tidigare generationers äldre. Detta ställer krav på hur särskilda boenden designas och att vi blir duktiga på att leverera vård och omsorg i hemmet.

Ur ett regionalt utvecklingsperspektiv ser vi att vård och omsorg behöver förändra sin organisationskultur, och att kommun och region behöver bli bättre på att samverka än vad som är fallet idag. Halland har en självbild av att vara duktiga på samverkan. Det finns absolut goda exempel, men också dåliga. När samverkan brister är det patienten som drabbas.

SÅVÄL KOMMUN OCH REGION är medvetna om behovet av en mer innovativ kultur och förmåga att implementera nya arbetssätt och ny teknik. På Hälsoteknikcentrum vid Högskolan i Halmstad märker man av detta. ”Vi känner av ett högre tryck från kommun och region” säger Ann-Christine Hertz, verksamhetsledare på Hälsoteknikcentrum och fortsätter ”Vi är väldigt fokuserade på att hjälpa näringslivet och behöver bli bättre på att stötta vård och omsorg i att implementera nya arbetssätt, ny teknik och organisation.” Sedan många år har Högskolan i Halmstad tillsammans med Region Halland och kommunerna arbetat för att bygga upp Hälsoteknikcentrum som en utvecklingsarena för hälsoinnovationer.

Vård och omsorg – kompetensförsörjning

Vård och omsorgs kompetensförsörjning är en välkänd utmaning. För några år sen gjorde SKL bedömningen att under en tioårsperiod behöver det rekryteras 233 000 personer till sektorn. Ungefär 60 procent beror på pensionsavgångar medan resterande del tillskrivs en ökad efterfrågan på vård och omsorg som en följd av demografisk förändring. Svårigheter att rekrytera lever verksamheter inom vård och omsorg i Halland med dagligen. Rimligen är detta en växande utmaning de kommande åren.

När efterfrågan på vård och omsorg ökar samtidigt som utbudet av arbetskraft inte växer i motsvarande takt uppstår kompetensförsörjningsproblem för sektorn. Detta är en fråga som offentlig sektor redan idag känner av. Kombination kompetensbrist och ökad efterfrågan utsätter vård och omsorg för ett omfattande omvandlingstryck. Om kvalitén ska utvecklas, givet en åldrande befolkning och en hanterbar kostnadsutveckling, kan vård och omsorg inte organiseras på samma sätt som idag. Utvecklingen pekar mot en högre patientdelaktighet och att allt mer av vården kommer att utföras utanför sjukhusen, inte sällan i patientens hem. Kulturen inom hela sektorn behöver förändras till att bli mer innovations- och förändringsbenägen.

EN ÅLDRANDE BEFOLKNING innebär ökade kostnader för samhället. För att ha råd behöver region och kommun väsentligt höja sina ambitioner i det hälsofrämjande arbetet, med syfte att minska kostnader för ohälsa och utanförskap. Inte sällan handlar hälsofrämjande arbete, såsom tidiga insatser, om samverkan mellan olika huvudmän. Sådan samverkan kan fungera som projekt, men man är sämre på det i löpande verksamhet.

Prognoser på förändringar i ålderssammansättning ligger ofta till grund för bedömningar av framtida behov av vård och omsorg. Inte utan anledning. Det finns ett linjärt samband mellan andelen i befolkningen över 80 år och kostnader för äldreomsorg. Ju större andel, desto högre kostnader.

Men det finns andra mer svårfångade faktorer som spelar in. När framtida behov av vård och omsorg uppskattas utifrån demografisk förändring förutsätts att de äldres behov är oförändrade över tid. En 83-årig man år 2030 förutsetts att i genomsnitt ha samma behov som en man i samma ålder hade år 1995. Ingen hänsyn tas till eventuella förändringar i äldres hälsa.

Äldres boende med fokus på de allra äldsta

Ansvaret för bostadsförsörjningen i Sverige ligger huvudsakligen på kommunerna och enligt bostadsförsörjningslagen åligger det kommunerna ”att skapa förutsättningar för alla i kommunen att leva i goda bostäder”. Med en ökande andel äldre som lever allt längre ökar kraven på kommunerna och äldres boende har därför varit i fokus för flera statliga utredningar. Kostnaderna för äldreomsorgen är också kommunernas ansvar och beräknas öka framöver när de allra äldsta, de som är i störst behov av vård och omsorg, blir fler. Från 2020 ökar andelen 85 år och äldre särskilt kraftigt till att år 2050 har fördubblats jämfört med idag. Det finns en viss oro i kommunerna för hur man ska kunna klara den kostnadsökning som kan bli resultatet av en sådan utveckling.

KOMMUNERNA SER FRAMFÖR SIG en situation där de i allt större utsträckning behöver fokusera på kärnverksamheterna. Det kan då bli aktuellt att minska på servicenivåer och i större utsträckning låta äldre som har möjlighet att själva stå för kostnader för viss service. Man tror sig också få mindre möjligheter att erbjuda något utöver det man har lagstadgad skyldighet till och ett sätt att kompensera för detta kan vara att mer aktivt engagera frivilligverksamheter. I flera undersökningar och studier relateras äldres boendesituation till kostnaderna för vård och omsorg och vikten av god bostadsplanering poängteras.

Den mest påtagliga förändring som har ägt rum över tid och som påverkar äldre på bostadsmarknaden är att kvarboendet har ökat väsentligt bland äldre. Trots att andelen och även antalet äldre har ökat har andelen platser i särskilt boende minskat vilket har inneburit att äldre i allt större utsträckning, i allt högre ålder och med omfattande hälsoproblem bor kvar på den ordinarie bostadsmarknaden. Kvarboendeprincipen har dominerat i Sverige, dvs kommunerna har i allt högre grad möjliggjort för äldre att bo kvar i en bostad på den ordinarie bostadsmarknaden med hjälp av hemtjänst och hemsjukvård. Detta har också varit i linje med vad de flesta äldre önskar, även om redan utredningen Bo bra hela livet kunde konstatera att kvarboendet i Sverige möjligen hade nått vägs ände, då utredningen visade på att äldre som ansökte om att få flytta till särskilt boende inte blev beviljade någon plats. Med ökad livslängd har också innebörden av kvarboendebegreppet kommit att förändras. Medan det från början handlade om att bo kvar i en bostad där man bott under en längre tid handlar det nu om att bo kvar i en bostad på den ordinarie bostadsmarknaden, dvs i en bostad som hyrs eller köps på bostadsmarknaden och som inte är föremål för biståndsbedömning.

De äldre personer som bor i särskilt boende är i sämre kondition än man generellt var tidigare när andelen äldre var mindre och antalet platser fler. Många av de äldre i det särskilda boendet har t ex en demenssjukdom. Kriterierna för att få en plats i särskilt boende har således förändrats i takt med att antalet platser har minskat. Över tid har därför ansvaret för att bo i en god bostad, dvs en bostad vars funktion stämmer överens med de egna behoven, hamnat på de äldre själva.

EFTERSOM MEDELLIVSLÄNGDEN samtidigt har ökat är de äldre som bor kvar på den ordinarie bostadsmarknaden äldre än tidigare och en kraftig ökning av de allra äldsta förväntas under de närmaste åren. Dessa förändringar gör att behovet av bostäder för äldre ökar på den lokala bostadsmarknaden, inte minst bostäder för dem som är mycket gamla och/eller har relativt omfattande sjukdomar och funktions-hinder.

Om äldre personer bor i bostäder som är anpassade efter sina fysiska såväl som sociala behov är sannolikheten större för att de får bättre livskvalitet, upprätthåller sitt oberoende och därmed behöver mindre stöd för att klara vardagen. De kan då bo kvar längre i bostäder med inget eller mindre omfattande stöd. Möjligheterna för äldre att hitta en lämplig bostad skiljer sig dock åt mellan olika typer av bostadsmarknader och det är inte självklart att det boende man behöver också finns att tillgå på den lokala bostadsmarknaden.

ÄLDRE SOM GRUPP ÄR relativt stationär på bostadsmarknaden men andelen äldre som flyttar har ökat över tid och de allra flesta flyttningar som görs av äldre är över kortare avstånd dvs inom den lokala arbetsmarknaden. Framförallt de äldsta som flyttar, väljer en bostad som är mindre och mer lättskött oftast i en hyresrätt. Den huvudsakliga anledningen till att äldre flyttar från äganderätt till en mindre bostad är förlust av en partner samt ökad ålder. Medan äldre som grupp har stora tillgångar, materiellt och finansiellt samt låg skuldsättning så har skillnaden ökat inom gruppen.

Det finns äldre som lever med knappa ekonomiska marginaler. Dessa återfinns särskilt bland äldre över 75 år, i synnerhet bland kvinnor och äldre personer som invandrat till Sverige sent i livet. Äldre kvinnor har sämst förutsättningar på bostadsmarknaden. En statlig utredning visar att en större andel män än kvinnor i åldern 75-84 år har råd med en nybyggd tvårumslägenhet, 45 respektive 15 procent, om de samtidigt ska ha pengar över till en skälig levnadsnivå. Med ökade ekonomiska skillnader ökar även efterfrågan på olika typer av bostäder, det finns behov av variation på bostadsmarknaden. Andelen äldre och därmed behoven på bostadsmarknaden, skiljer också, dels mellan kommuner dels mellan kommundelar.

I de statliga utredningarna har man diskuterat att äldre behöver information om olika boendeformer och en ökad medvetenhet om att man har ett eget ansvar för att vid behov förändra sin boendesituation. Kanske särskilt när man är mycket gammal och egentligen upplever att man behöver samhällets stöd för att ordna sin boendesituation.

Även insatser för att stödja äldre som behöver flytta har diskuterats, t ex i form av praktisk flytthjälp och ekonomiska bidrag för att flytta eller för ökade boendekostnader i samband med en flytt.

GRUNDEN ÄR ATT DET FINNS bostäder att tillgå på den lokala bostadsmarknaden vilket innebär att kommunerna behöver ha en bra bostadsplanering. Det innebär goda kunskaper dels om bostadsbeståndet, vad som finns och hur det är beskaffat, och hur det behöver utvecklas, dels om befolkningsutvecklingen och de önskemål och krav och olika grupper har på sitt boende samt vilka resurser de har. Detta är särskilt viktigt under de år som nu kommer då vi kommer att se en kraftig ökning av de allra äldsta.